协作组遴选领域内具有相关知识和临床经验的14位专家成立专家组。专家组成员对抑郁症领域已发表的指南和共识进行系统性的查找和阅读，结合对临床医生的调研，收集关于抑郁症患者自杀行为评估、治疗和管理的临床问题。通过专家函询对临床问题进行去重、合并、拆解，并召开全体专家组会议，讨论进行意见收集和重要性排序，最终确定12个临床问题。

针对临床问题，分别以“suicide”和“depress”为检索词，在PubMed数据库检索2012年1月1日至2023年6月26日发表的英文文献1 696篇，以“自杀”和“抑郁”为检索词在中国知网、万方数据库、维普数据库检索2012年1月1日至2023年6月26日发表的中文文献10 356篇，去重后纳入6 896篇。制定文献纳入排除标准：（1）研究人群为年龄≥18岁的成人；（2）符合ICD-10或DSM-5抑郁症诊断；（3）符合WHO定义的自杀行为，将自杀行为作为主要临床结果进行报告；（4）语言为中文或英文；（5）文献类型为系统综述和荟萃分析、RCT，证据等级高者优先，相似文献以证据等级高、发表时间近者优先；（6）不包括评论、社论、新闻报道、回复和信件、病例报告、非英语或非中文、硕士/博士论文和非期刊文章。

通过摘要和（或）全文阅读后，进一步检索和补充了自杀评定量表（ n=22）的相关文献，同时参考了国内外抑郁症诊疗指南/共识（ n=15）以及国际重要学术/医疗机构关于自杀干预的指南或管理流程（ n=5）。最终纳入151篇文献，包括指南 13篇，专家共识/流程7篇，系统评价/Meta 分析 43篇，RCT 66篇，其他研究22篇。

参考2023年加拿大情绪和焦虑治疗网络（The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）成人抑郁障碍管理指南 ^{［ 22 ］} 采用的证据等级标准，进行治疗方法循证证据质量分级，详见 表1 。并结合专家意见，对治疗证据的推荐意见分级进行了部分修改。本文中将推荐意见分为A（强推荐）、B（中等程度推荐）和C（弱推荐）3个等级，详见 表2 。推荐强度A表示专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很强的信心，并认为目标人群都应该采纳该推荐意见。推荐强度B表示专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数目标人群应采纳该推荐意见，执行过程中应考虑医患共同决策。推荐强度C表示专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，应该有条件地应用于目标人群，强调根据患者的意愿进行医患共同决策。

专家组按照程序考虑了有关各方的观点并且协调了所有争议，通信作者撰写提纲和样稿，各执笔者撰写初稿，交换审稿，全体成员和审稿专家审阅修改，并通过协作组征集各地共50余位一线临床医生反馈意见，专家组完成讨论修改后由通信作者统稿。

共识主要使用者包括医疗机构的精神科医生、心理医师及其他精神卫生保健提供者，并为共识其他潜在的使用人员提供对成人抑郁症自杀风险的诊断、评估、治疗和管理的参考。

问题5 不同自杀行为风险等级的抑郁症患者的临床处理原则？

推荐意见6 根据患者的自杀行为风险等级，在与患者和家属充分沟通的基础上，采取临床处理建议，包括制定和实施安全计划、选取合适的治疗环境、制定个体化临床治疗方案，以及进行规律随访（A级推荐）。

针对自杀行为风险等级的抑郁症患者的临床处理原则详见 表7 。

对所有已识别有自杀行为的患者，应在最可能安全的环境中接受治疗，治疗环境的选择不仅取决于患者当前自杀行为风险等级，还应考虑患者的临床症状，家庭和社会支持系统，患者自我控制和配合治疗的能力。须权衡住院治疗等强化临床处理的益处和可能产生的负面影响（如中断工作、经济压力、社会心理压力等）。患者家属或照料者应积极配合医生的临床治疗和向患者提供支持，在改善抑郁的同时维持好的家庭和社会支持，防范自杀行为，改善结局。

高风险患者建议在精神专科住院治疗 ^{［ 14 ，42］} ，对于不接受住院治疗的患者，明确告知可能发生的危险及后果，并告知在抑郁症状加重和急性自杀风险的情况下，需尽快寻求医疗专业机构帮助。建议开始治疗后的4周内，保持每周至少随访1次，以评估决定调整治疗和后续随访方案，直至降为低风险。

由医生与患者共同制定安全干预计划，并制成卡片等方便携带的形式，嘱咐患者随身携带以及时获取帮助，并且在后续的治疗和随访中携带，以便和医生动态回顾和调整该计划 ^{［ 22 ，28，43］} 。安全干预计划的具体步骤和措施见 表8 。

问题6 对于不同风险等级的患者，推荐的治疗方案是什么？

推荐意见7 对于自杀行为风险较低的患者，心理治疗和药物治疗具有相似的疗效，可作为首要选择（A级推荐）。

但也需要考虑一些额外情况，例如缺乏规范心理治疗条件，或虽本次自杀行为的评估结果虽为低风险，但既往有严重抑郁发作等，应尽早启动药物治疗。

推荐意见8 针对自杀行为高风险的患者，在口服抗抑郁药基础上，可联合以下治疗方法：（1）联合艾司氯胺酮鼻喷雾剂，用于快速改善抑郁症状（A级推荐）；（2）联合第2代抗精神病药治疗，特别是针对有精神病性特征的患者（A级推荐）；（3）联合改良电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT），用于快速改善症状，需要对患者和家属充分告知治疗的获益和风险（A级推荐）；（4）联合心理治疗（A级推荐）；（5）联合锂盐作为增效治疗（B级推荐）；（6）短期联合苯二氮䓬类药，以改善焦虑和失眠症状（B级推荐）；（7）在确保可以接受其他有效治疗的情况下，考虑联合重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗（B级推荐）。

基于自杀行为风险等级进行治疗推荐，也应考虑其他因素，包括既往发作中的治疗反应、患者意愿和治疗手段的可及性等。遵循抑郁症患者的急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗的全病程治疗策略。既往研究发现，有自杀症状的抑郁症可能是一种特殊的抑郁症表型，可能需要新的治疗策略，改善抑郁症状可能是治疗有自杀意念的抑郁症患者的主要目标 ^{［ 45 ］} 。

对于面临高风险且需要紧急临床响应的抑郁症成人患者，推荐根据患者个体评估选择合并艾司氯胺酮鼻喷雾剂或联合MECT ^{［ 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 ］} ，同时，还应治疗可改变的风险因素，如焦虑、失眠、激越、精神病性症状等，包括采取心理治疗，添加第2代抗精神病药、锂盐、抗焦虑药等。另外，应清晰、坦诚地向家属解释患者的病情，包括自杀风险的严重性。介绍当前的治疗方案，告知家属他们在帮助患者过程中所扮演的重要角色。告知家属如何识别患者可能出现的自杀预警信号，如情绪剧烈波动、行为改变等。鼓励家属多与患者交流，表达关心和支持，及时与医生沟通。

问题7 关于有自杀行为抑郁症患者的治疗，口服抗抑郁药的使用需注意哪些问题？

推荐意见9 对于不同自杀行为风险等级的成人抑郁症患者，口服抗抑郁药均作为初始治疗推荐，在用药的最初2~4周，密切监测自杀风险（A级推荐）。

总体上，证据支持抗抑郁药减少自杀意念和行为的结论，对自杀意念的影响大于预防自杀企图和死亡 ^{［ 22 ］} 。然而，该结论并不排除抗抑郁药也可能增加患者自杀倾向的可能性。自杀风险增加可能与患者年龄和抗抑郁药使用时间有关 ^{［ 22 ］} 。1项荟萃分析显示，与安慰剂相比，抗抑郁药的急性期治疗在儿童、青少年和年龄<25岁成人中可能增加自杀意念和自杀行为的风险；对25~64岁成人的自杀行为无影响，但可能降低自杀意念，并降低年龄≥65岁人群的自杀和自杀行为风险 ^{［ 56 ］} 。有研究显示，自杀行为在开始抗抑郁药治疗前1个月最高，在开始抗抑郁药治疗后1个月持续较高，之后随着治疗稳步下降 ^{［ 57 ］} 。在年轻成人患者中，虽然抗抑郁药有导致自杀风险增加的可能性，但不应停止抗抑郁药的治疗，因为未经治疗的抑郁症状相关的自杀风险较高 ^{［ 22 , 23 ］} 。

建议在有自杀行为成人抑郁症患者的抗抑郁药处方和使用中，需注意：（1）选择急性过量服用时死亡率低的抗抑郁药，如SSRIs、SNRIs等常用第2代抗抑郁药；（2）鉴于过量可能导致的毒性，限制处方药物数量；（3）目前临床常用的抗抑郁药需要2~4周开始起效，4~6周发挥其最大疗效，在用药的最初2~4周药物的不良反应与症状的叠加作用可能导致自杀风险增加，需要缩短复诊时间、增加复诊频率、并联合其他药物或非药物治疗稳定症状 ^{［ 14 ］} ；（4）在用药期间进行定期评估，如果出现自杀风险升高，应调整抗抑郁药的治疗策略；（5）患者和家属的告知，包括简单地告知药物疗效作用规律、可能出现的药物副作用及风险、药品管理注意事项和服药监督（如不愿意服药、不按医嘱服药等）等其他多种注意事项。

问题8 如何在有自杀行为的抑郁症患者中使用艾司氯胺酮鼻喷雾剂？

推荐意见10 对于有自杀行为的成人抑郁症患者，推荐艾司氯胺酮鼻喷雾剂与口服抗抑郁药合并使用，用于快速改善患者的抑郁症状；在处方前应评估每位患者的滥用或误用风险，仅供鼻腔喷雾给药；推荐使用剂量为84 mg，每周2次，持续给药4周，根据耐受性，剂量可减少至56 mg，每周2次（A级推荐）。

目前的研究认为，经40 min静脉输注0.5 mg/kg氯胺酮或0.2 mg/kg艾司氯胺酮，相比其他亚麻醉静脉剂量可观察到更显著的抗抑郁作用 ^{［ 48 ， 58 , 59 , 60 , 61 , 62 ］} 。但静脉注射氯胺酮或艾司氯胺酮均尚未被批准用于抑郁症的治疗。

艾司氯胺酮与N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体的结合能力强于R-氯胺酮，且相对氯胺酮不良反应更少，因此成为临床研究的热点药物 ^{［ 62 ］} 。2023年盐酸艾司氯胺酮鼻喷雾剂已在我国获批 ^{［ 46 ］} ，用于与口服抗抑郁药联合，缓解伴有急性自杀意念或行为的成人抑郁症患者的抑郁症状。参考临床研究证据，在伴自杀意念或行为成人抑郁症患者中，艾司氯胺酮鼻喷雾剂与口服抗抑郁药联合使用可在首次用药后数小时内快速改善抑郁症状 ^{［ 47 , 52 ］} 。艾司氯胺酮鼻喷雾剂用于有自杀行为的抑郁症患者的临床研究证据详见 附表1 。

艾司氯胺酮鼻喷雾剂大多数不良反应为轻度或中度，在给药当天出现，并在当天消退 ^{［ 49 , 50 ］} 。艾司氯胺酮属于第一类精神药品，对于有物质（包括酒精）使用障碍史的患者，在用药之前应谨慎考虑。艾司氯胺酮鼻喷雾剂仅限在医疗机构内使用，必须在医务人员的直接监督下给药，也最大限度减少了艾司氯胺酮滥用和误用的可能性。

问题9 如何在有自杀行为的抑郁症患者中使用心境稳定剂、第2代抗精神病药、苯二氮䓬类药等增效药物？

推荐意见11 在伴自杀行为成人抑郁症患者中，可基于临床症状考虑锂盐作为增效治疗，锂盐的目标剂量600~1 200 mg/d（治疗血清水平：0.5~0.8 mmol/L）（B级推荐）。

既往研究证实了锂盐作为辅助药物对抑郁症患者的抗抑郁疗效 ^{［ 63 ］} ，并被多项循证指南 ^{［ 14 ， 22 ，42］} 推荐用于抑郁症的辅助治疗。在心境障碍患者中，关于锂盐添加治疗是否可降低自杀风险有不一致的结果 ^{［ 64 , 65 ］} ，详见 附表2 。

基于不一致的循证证据 ^{［ 64 , 65 ］} ，且锂盐从开始加用至充分显效的时间间隔为数天至4周不等 ^{［ 14 ］} ，故不作为对抑郁症患者自杀行为的急性治疗推荐，在伴自杀行为成人抑郁症患者中，可基于临床症状考虑锂盐作为增效治疗。临床应用需注意：锂盐由于治疗窗窄，需要进行血药浓度监测，应用于老年及合并症患者需要格外慎重。其他心境稳定剂，目前仍缺乏足够的研究证据支撑治疗推荐。

推荐意见12 在伴自杀行为成人抑郁症患者中，第2代抗精神病药可作为抗抑郁药的增效治疗，用于改善抑郁症状，特别是在伴有精神病性特征的患者中；通常使用较低剂量（A级推荐）。

多项研究证实，第2代抗精神病药作为抑郁症增效治疗药物，可提高抗抑郁药治疗疗效不佳的抑郁症患者的有效率和临床治愈率 ^{［ 65 , 66 , 67 ］} 。但由于常见不良事件，如静坐不能、锥体外系反应、镇静、体重增加等引起停药率较高，导致第2代抗精神病药的可接受度较低 ^{［ 66 , 67 , 68 ］} 。此外，研究中对于抗精神病药增效治疗有效性的评估终点多在6~8周 ^{［ 67 , 68 ］} ，不足以评价长期疗效和不良反应。因此专家组建议基于临床症状考虑第2代抗精神病药作为增效治疗改善抑郁症状，特别是对于有精神病性特征的患者。在抑郁症的增效治疗中，通常使用较低剂量。

推荐意见13 在伴自杀行为成人抑郁症患者中，苯二氮䓬类药可用于短期（最长4~6周）辅助治疗，以改善焦虑和失眠症状（B级推荐）。

焦虑症状和睡眠障碍是抑郁症患者自杀行为的可改变危险因素 ^{［ 31 ］} 。在抑郁症状改善之前，急性自杀风险可能与焦虑、激越和失眠相关 ^{［ 26 ］} 。通过减轻焦虑有助于短期改善自杀行为 ^{［ 42 ］} ，但关于苯二氮䓬类药改善自杀行为的研究有限，且现有临床研究未显示有短期或长期的抗自杀作用，以及对抑郁症的核心症状有持续的改善作用 ^{［ 14 ， 22 ］} 。鉴于抗抑郁药在治疗初期可能加重焦虑症状且抗抑郁药的起效时间延长，因此推荐短期使用苯二氮䓬类药改善焦虑症状和失眠 ^{［ 15 ， 23 ］} 。

临床使用中需权衡添加苯二氮䓬类药获益与可能风险，包括镇静、认知损害、增强其他中枢抑制剂作用、依赖及戒断综合征；苯二氮䓬类药应慎用于当前存在酒精或物质滥用/依赖或病史的患者；不建议持续使用，推荐限定最长给药4~6周 ^{［ 42 ］} 。

问题10 MECT、rTMS等物理治疗如何用于有自杀行为的成人抑郁症患者？

推荐意见14 在高自杀风险成人抑郁症患者中，推荐MECT与口服抗抑郁药联合使用，用于快速改善症状，需要对治疗的获益和风险进行充分患者和家属告知；MECT急性期治疗一般6~12次（A级推荐）。

荟萃分析 ^{［ 53 , 54 ］} 和RCT ^{［ 55 ］} 研究的证据表明，MECT可减轻抑郁症患者的抑郁症状和自杀风险。国内外指南推荐在最严重的抑郁发作和（或）危及生命的情况下（例如严重自杀意念）使用MECT ^{［ 14 ， 22 ］} 。

然而，病耻感、需要全身麻醉、认知损害的不良反应和急性治疗后高复发率使得MECT的临床应用受限。每次行MECT治疗前，要做好躯体状况和麻醉风险评估。需要对治疗的获益和风险进行充分患者和家属告知。抗抑郁药和其他药物通常可在MECT治疗期间继续使用。在MECT过程中，氯胺酮无论是作为麻醉剂还是单次注射均未被证明可改善疗效。某些合并用药可能干扰MECT疗效（例如苯二氮䓬类药和抗惊厥药）或加重认知副作用（锂盐），应在MECT前停药或暂停 ^{［ 22 ］} 。

推荐意见15 对伴自杀行为成人抑郁症患者，在有条件的情况下，可根据症状和患者的接受程度，在其他有效的药物和心理治疗基础上，考虑使用rTMS联合治疗。常规rTMS每次进行20~40 min，疗程每周5 d，持续4~6周（B级推荐）。

相较于MECT，rTMS不需要麻醉，也没有认知副作用 ^{［ 22 ］} 。考虑到临床操作的可及性，专家组给出如上建议。这种联合治疗方法的作用途径不同，从而可能为患者提供获益 ^{［ 23 ］} 。rTMS用于抑郁症患者对自杀相关症状的疗效证据详见 附表3 。

近年来多项研究证实加速重复经颅磁刺激（accelerated repetitive transcranial magnetic stimulation，arTMS）和加速爆发性θ波刺激（accelerated theta burst stimulation，aTBS）对抑郁症患者的疗效，包括治疗难治性抑郁症和自杀意念 ^{［ 69 , 70 , 71 , 72 ］} 。arTMS比标准rTMS更快地改善抑郁症患者的抑郁症状，且具有可能与arTMS治疗方式相关的长期作用 ^{［ 69 ］} 。期待arTMS的更多真实世界数据积累，为伴自杀行为抑郁症患者临床治疗提供参考。

其他物理治疗，包括经颅微电流刺激治疗 ^{［ 73 ］} （cranial electrotherapy stimulation，CES）、磁休克治疗 ^{［ 74 ］} （magnetic seizure therapy，MST）等仍需积累关于自杀行为成人抑郁症患者的更多研究证据。

问题11 如何对有自杀行为的抑郁症患者使用心理治疗？

推荐意见16 对于严重程度较轻且自杀风险较低的抑郁发作，心理治疗可作为首选治疗方法；高自杀行为风险抑郁症患者中，建议抗抑郁药和心理治疗联合使用（A级推荐）。

认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）、人际关系治疗（interpersonal psychotherapy，IPT）和行为激活（behavioral activation，BA）治疗被指南作为一线推荐的心理治疗用于抑郁症的急性治疗 ^{［ 22 ］} 。2项荟萃分析结果提示，8周左右（每周1次，总治疗时长10~24 h）的正念认知治疗（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）有改善抑郁症状和自杀意念的积极效果 ^{［ 75 , 76 ］} 。基于现有证据，对于严重程度较轻且自杀风险较低的抑郁发作，心理治疗可作为首选治疗方法。在高自杀风险的抑郁症患者中，建议抗抑郁药和心理治疗联合使用。心理治疗通常需要多个疗程以达到治疗效果，一线心理治疗的最佳疗程为12~16次治疗，治疗频率保持每周1次。每周少于1次的心理治疗疗效几乎没有证据支持 ^{［ 22 ］} 。心理治疗用于抑郁症患者对自杀相关症状的疗效的证据详见 附表4 ^{［ 75 , 76 ］} 。

图1 成人抑郁症患者自杀行为临床管理流程图

附录