要想成为一名合格的心内科六边形战士，掌握冠脉检查的基础操作是我们必备的技能，也是后期成功介入治疗的关键。除了股动脉穿刺，为了达到患者痛感低、出血量少、无局部血肿、穿刺时间短、穿刺针眼少的要求桡动脉穿刺已成为常规选择。但对于年轻的医生来说，要想做到百发百中其实需要大量的实践积累。今天就跟随冠脉检查实操红宝书——《心脏导管检查技巧图解》（第2版）来学习临床中的一些经验教训。

● 首先，通过触诊仔细评估动脉的走行。

● 对于初学者，可利用超声检查确认血管位置并进行标记，这将非常有效。

● 如果穿刺失败 2～3 次，可能会引起血肿或组织损伤，使穿刺变得更加困难，此时需要更换操作者或改变穿刺部位。

● 操作中如果遇到阻力或出现夹层的迹象，绝不可强行推送导丝。

使用示指、中指和环指定位桡动脉并进行标记（图4-1a）。对于不熟悉穿刺操作的医师，建议事先利用超声检查确认血管的走行。

将探头放在标记部位，确认标记与实际血管走行是否一致（图4-1b）。此时，如果条件允许，应测量血管直径，以确认血流方向是否指向远端。

在穿刺操作前 30 分钟，使用贴敷型局部麻醉药。将腕关节置于轻度背屈位并固定（图4-2）。确保腕关节充分伸展，这有助于穿刺操作更加顺利。

在准备进行穿刺的区域进行彻底的消毒处理。为应对可能出现的穿刺困难，应从肘关节向上消毒至足够远的位置，以进行肱动脉穿刺（图4-3）。

考虑到使用止血带的便利性，通常选择腕关节横纹上方 1 ～ 2 cm 处作为穿刺点（图4-4）。

尽管已使用贴敷型局部麻醉药，但仍需要在穿刺点内侧或外侧皮下注射局部麻醉药（图4-5）。为预防穿刺时可能因疼痛刺激而诱发血管痉挛，应选择细针头。

在穿刺点内侧进行皮下注射。对于皮下组织较薄的患者，应避免麻醉药意外注入血管。此时的药物注射量应控制在使局部轻微隆起的程度，并轻轻按压以确保充分浸润（图4-6）。

我们直接使用随穿刺鞘附带的穿刺针。握持穿刺针的方法与静脉穿刺时相同。有两种握持方式：握笔式，用拇指和示指像握笔一样持针；支撑式，用示指和中指持针，拇指作为支撑（图4-7）。无论采用哪种方法，手腕都需要完全固定，仅通过指尖动作穿刺。若用手腕翻转动作穿刺，针尖会以手腕为轴心产生圆弧轨迹，导致穿刺偏离目标。

观察到回血后，与静脉穿刺类似，需继续刺入数毫米，以确保套管能充分进入血管内（图4-8）。由于穿刺针较细，有时即使感觉已刺入血管，也可能不会出现回血。即使没有回血，也可继续进行下一步操作。

为防止因摩擦导致套管脱落，需要牢牢地固定外套管，并缓慢地抽出内芯。如果未出现回血，则应继续缓慢回撤外套管，直至出现回血。若回撤过多，可轻柔地重新插入内芯，再次尝试推进数毫米。但要注意，由于存在刺破外套管的风险，对穿刺操作不熟练者不建议再次尝试。当出现明显回血时，应在透视引导下缓慢插入配套的导引导丝（图4-9）。

当导丝不能顺利插入时的应对方法（图4-10）在回血明显的情况下，如果导丝无法顺利插入，提示外套管尖端可能已经移位（图4-10②或③），此时切勿强行推进导丝（图4-10），以免导致桡动脉夹层。

导丝进入后，将穿刺针外套管完全推入并尝试回撤导丝，如果是图4-10①的情况，那么会出现明显回血；如果是图4-10②或③的情况，则不会出现回血。此时，应再次回撤外套管至可见回血的位置，重新尝试插入导丝。

在置入鞘管前，应追加适量的局部麻醉药（图4-11）。在继续操作前，需确认是否存在桡神经损伤、药物是否已注入血管内，以及是否出现拇指侧的新发麻木。

关于在此阶段是否进行皮肤切开，我们倾向于不进行，而是直接利用穿刺针的外套管进行扩张（图4-12）。若初次穿刺失败，且使用的是静脉用穿刺针，则无法直接进行扩张，此时应更换为与导丝配套的动脉用穿刺针的外套管进行扩张。

各制造商的产品可能存在差异，但导丝配套的穿刺针的外套管通常为锥形（图4-13）。

沿导丝送入鞘管，待确认导丝从鞘管尾部突出后，再行鞘管插入操作（图4-14）。插入时如遇阻力，可用生理盐水湿润穿刺部位或适度旋转鞘管以协助插入。通常，皮肤穿刺点较血管穿刺点更易感受到阻力，若插入困难，应重新评估并考虑是否需要进行皮肤切开。

若血管痉挛导致阻力过大，应先撤出内鞘管，并向桡动脉内注入硝酸甘油以缓解痉挛，随后再次尝试插入鞘管。若阻力持续存在，应避免强行操作，而应考虑更换穿刺部位。

鞘管插入并调整到位后，必须确认有回血流出，并确保导管内无空气残留（图4-15）。

假如桡动脉穿刺失败易诱发血管痉挛，增加后续穿刺难度。如果多次穿刺失败，建议更换操作者或选择其他穿刺部位。超声引导可显著提高穿刺成功率。

当桡动脉穿刺困难时，可先行肱动脉穿刺，通过肱动脉造影完成血管成像，这个方案可提高操作成功率。

穿刺成功仅仅是冠脉检查的第一步，在检查过程中让我们猝不及防的各种情况血肿、闭塞、出血感染，迷走神经反射、夹层、穿孔、空气栓塞、过敏，评估等等等等，要想一网打尽，一定不能错过这本《心脏导管检查技巧图解》

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