骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，系统性综述分析发现乳腺癌骨转移发生率为27.8%^[1]。不过晚期乳腺癌骨转移概率明显高于乳腺癌总体骨转移概率，在所有转移性乳腺癌患者中，约有60%-75%会发生骨转移^[2]。不同分子分型的乳腺癌在骨转移发生率上存在差异。其中，大约65%-75%的骨转移病例属ER+/PR+乳腺癌^[3]，该型乳腺癌发生骨转移的风险相对较高。HER2阳性型乳腺癌与Luminal型相比，骨转移风险相对较低，但因其恶性程度较高，也不能忽视骨转移的监测。三阴性乳腺癌骨转移概率相对较低，在20%-30% 左右，不过这类乳腺癌更倾向于发生内脏转移，如肺、肝、脑等部位。

一旦发生骨转移，患者的预后通常较差（图1）。美国癌症协会统计数据表明^[4]，仅存在骨转移的乳腺癌患者3年生存率为50.5%，中位生存期为36个月（95% CI：34.74-37.27个月）。另有数据显示转移性乳腺癌中位总体生存期约2年，五年生存率为22%。但患者实际存活期受转移范围、整体健康状况、癌症亚型及治疗反应等多种因素影响，部分患者在接受积极治疗后，可能存活5年甚至更长时间。

图1 Luminal型乳腺癌骨转移患者生存曲线

目前，乳腺癌骨转移的标准治疗流程包括局部治疗、系统治疗、骨改良治疗和支持治疗等多方面^[2]。局部治疗主要针对骨转移部位的病灶，像手术、放疗等，目的是减轻局部症状和预防骨折等严重事件。系统治疗则涵盖化疗、内分泌治疗、靶向治疗等，旨在控制肿瘤的全身进展。比如内分泌治疗适用于Luminal型骨转移患者，通过阻断雌激素的作用或抑制雌激素合成，抑制癌细胞生长，常见药物有他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等；靶向治疗药物如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等，可特异性地作用于HER2靶点，抑制癌细胞生长和扩散，适用于HER2阳性患者；三阴性乳腺癌缺乏内分泌治疗和靶向治疗的靶点，化疗成为主要全身治疗方法，常用化疗药物有蒽环类、紫杉类等。

骨改良治疗在降低骨损害方面起着关键作用。骨改良治疗药物可以通过多种方式发挥作用，比如降低骨相关事件（SREs）的发生风险、降低骨代谢标志物水平以及改善患者的生活质量。目前临床上常用的骨改良药物有双膦酸盐和地舒单抗。双膦酸盐类药物，如唑来膦酸、伊班膦酸钠等，可特异性结合到骨组织中，抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，降低骨相关事件（如病理性骨折、脊髓压迫等）的发生风险，缓解骨痛。地舒单抗作用于核因子κB受体活化因子配体（RANKL），阻止破骨细胞的活化和成熟，从而抑制骨破坏。与双膦酸盐相比，地舒单抗在预防骨相关事件方面效果相似甚至更优，且不受肾功能影响，为肾功能不全的患者提供了新选择。

图2 乳腺癌骨转移治疗流程

地舒单抗是一种非常重要的靶向骨改良药物，它是靶向RANKL的特异性单克隆抗体，能特异性地阻止RANKL与其受体RANK结合，进而抑制破骨细胞的形成和活化，有效抑制骨吸收^[7]。例如以欧洲为主的一项Ⅲ期研究比较了地舒单抗和唑来膦酸治疗转移性乳腺癌患者SRE的疗效^[8]，患者分别每4周使用上述药物，观察比较出现SRE的比例、首次SRE、骨转移早放疗和肿瘤相关高钙血症时间、生活质量改善等指标，结果显示，与唑来膦酸相比，地舒单抗首次骨转移放疗时长延长了26%（图3），首次SRE和肿瘤性高钙血症发生时间延长了18%，生活改善率增加达10%。而且，使用骨改良药物对于延长患者的生存期也具有重要意义，它可以在控制骨转移进展的同时，为其他抗肿瘤治疗创造更好的条件。所以，地舒单抗这类靶向骨改良药物在乳腺癌骨转移的治疗中具有不可忽视的地位。同时，其不受肾功能影响的特性，也拓宽了适用患者群体，为肾功能不全的骨转移患者带来了希望 。

图3 唑来膦酸与地舒单抗治疗乳腺癌骨转移效果对比

参考文献：