作为2025版CSCO BC指南制定的核心专家之一，您在乳腺癌外科治疗领域具有深厚的学术造诣。能否请您结合今年指南的更新要点，分享一下早期乳腺癌外科治疗部分的更新内容？

感谢马杰教授的采访，也感谢CCMTV临床频道提供这样的平台。本次2025版CSCO BC指南中对早期乳腺癌的更新，大幅更新的内容其实并不多。回顾过去一年的临床研究和更多策略的变更，推动大幅变化的临床研究并没有太多。不过，我们的指南还是迅速结合现有的临床研究成果，对推荐等级以及相应的证据级别进行了调整。

今年的指南更新中我个人看到了两大亮点：第一个是新辅助治疗中HER2阳性乳腺癌的内容。对于新辅助治疗，HER2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌这两大分型是大家共同关注的焦点，而且在历年的指南更新解读中，临床医生也经常会问到：一级推荐里现在有几个选项，这几个选项该如何选择？去年的一级推荐包括TCbHP和THP×6（6个疗程）两大选择。在选择化疗方案时，我们需要考虑是采用双药联合还是单药治疗。然而，之前一直缺乏直接的头对头循证医学证据来明确哪种方案更优。

今年，在缺乏RCT（随机对照试验）研究的情况下，江泽飞教授主持的一项RWS（真实世界研究）对TCbHP、THP×6以及THP×4这几种从指南转化为实践的方案的疗效进行了综合比对。结果显示，THP方案与TCbHP相比，在新辅助治疗中，尤其是在pCR（病理完全缓解）方面，并没有统计学上的明显劣势。这进一步强化了单药化疗联合双靶向治疗方案在6个疗程的临床应用中的信心。

当然，我们未来或许还会期待更多的RCT研究来进一步检验这一方案。但在立足当下、立足实践的情况下，我们可以根据这一研究结果，为患者提供最合适的方案，并进行最佳疗程的设计。这样做的目的是为了更好地在新辅助治疗后区分pCR和non-pCR（非病理完全缓解）这两种不同疗效的患者，从而在辅助治疗阶段进行相应的治疗调整。

第二个值得关注的指南更新内容是新辅助治疗领域中的三阴性乳腺癌治疗环节。从2024年指南更新开始，三阴性乳腺癌的新辅助治疗被区分为单纯应用新辅助化疗的章节以及新辅助免疫治疗的章节。在新辅助免疫治疗方面，2024年指南推荐的是TP（紫杉类+铂类）联合免疫的方案。

在三阴性乳腺癌领域，除了大家熟悉的KEYNOTE-522研究选择在四药联合方案基础上加上帕博利珠单抗，且显示出近期疗效及远期疗效的共同获益结果，2024年还看到了基于卡瑞利珠单抗联合四药方案治疗的新研究。在邵志敏教授团队的主持下，该研究公布了先期结论，结果显示卡瑞利珠单抗联合四药的治疗模式下，与单纯化疗相比，整体pCR率得到了明显提升。

因此，有理由相信在更强化疗基础上加上免疫治疗，可以让患者达到最佳的pCR率获取，并转化为更好的预后和生存数据。但对于不同患者，临床还需进行更多具体个体化的思考。四药联合化疗确实会带来一些AE（不良事件）管理方面的问题，所以会在患者中进行更个体化的考量。二级推荐中的TP联合免疫方案仍然有其相应地位。

在临床实践中，需要根据指南给出的不同推荐等级、参考的不同临床研究以及背后的相应数据和故事，为患者选择最佳策略。早期乳腺癌领域中的指南变更，未来或许会不断有相应内容的变更，但更应重视的是其内涵的变化，尤其是临床数据的不断更迭，这才是推动对早期患者进行最佳最优治疗的信心所在。

随着新辅助化疗在HER2阳性和三阴性乳腺癌中取得显著疗效，部分初始临床淋巴结阳性（cN1）患者可达到cN0。在临床实践中，我们如何精准筛选这类患者？能否通过前哨淋巴结检测来豁免腋窝淋巴结清扫，以提高患者生活质量呢？

外科的发展趋势是手术越做越小、越做越精。从最初的保乳手术到如今的保腋窝手术，这一转变很大程度上得益于新辅助治疗的推动和广泛应用。对于cN1（临床腋窝淋巴结阳性）患者来说，有以下几个重要环节需要做好：首先，术前诊断至关重要，通过术前诊断可以明确腋窝淋巴结的状态。其次，现在有了更好的技术手段，比如标记夹的放置，可以在新辅助治疗前后对阳性淋巴结进行定位，以此作为对照，来确认患者是否真的在腋窝淋巴结上达到了病理完全缓解。

目前，已经开展了很多相关研究，包括新辅助治疗前后进行前哨淋巴结活检的差异性研究。研究结果显示，前哨淋巴结标记做得越好，检出数量越多，同时如果对淋巴结进行相应标记，那么在确认患者治疗前后状态转变方面，就能提供更精准的指导。

然而，在临床实践中，在不同医院、不同地区，无论是外科还是病理影像方面，都仍然存在一定的地区差异。因此，目前我们还不能将cN1到N0（临床腋窝淋巴结阴性）的转变，直接推广到所有新辅助治疗后疗效较好的患者身上，不能简单地一刀切地豁免腋窝清扫，甚至是豁免前哨淋巴结活检。我们更多的是要针对那些有相应临床需求、经过良好评估且具备精准诊断条件的患者，为他们提供最佳的保腋窝策略，从而让患者在术后获得最佳的生活质量。

在与患者沟通时，如何从人文关怀的角度出发，帮助患者更好地接受自身疾病的事实，并理解和支持目前规范的治疗方案呢？

在医患沟通中，每位医生都有自己的风格和处理医患关系的准则。从我个人的角度来说，我在医院领导和患者教育专委会的指导下，经常思考我们进行大量医患沟通的目标是什么？我认为，我们的目标主要有三个方面：一是提高患者的依从性；二是让患者在心理和生理上都处于更好的状态；三是将这些工作转化为更好的临床疗效和更高的患者生活质量，最终造福整个社会。

在医患沟通中，我会把握以下几个方向。如今是信息时代，患者会主动或被动地接触大量乳腺癌相关知识，其中很多知识与他们自身并无直接关联，但可能会让他们产生更多忧虑和烦恼。正如马杰教授提到的，有些患者会查阅人工智能软件或大量资料，甚至有患者带着指南来找我看门诊，说没看懂。我常开玩笑说：“你要是看懂了，我就下岗了。”所以，对于患者来说，我们需要提供与他们疾病相关且精准的信息，根据他们目前的治疗阶段告知所需内容，并且在情感上设身处地为他们着想，更好地进行沟通。

针对不同患者，沟通方式需要有所差异。对于老年患者，我会告诉他们接下来不需要做什么治疗了，让他们觉得前途光明；而对于年轻患者，尤其是那些掌握大量信息渠道和医疗资源的患者，我会告诉他们接下来还有哪些路可走，让他们充满希望。因此，乳腺癌需要全程管理和全周期管理，我们任重道远，但都在努力为每一位患者实现这些目标。