一、初始诊断及术后辅助治疗

1）手术治疗

2021.07.17：患者于外院行左侧乳腺癌改良根治术。

术后病理：（左乳区段）浸润性导管癌，肿块大小约2.5cm×2cm×1.4cm，Ⅲ级，约占95%，伴少许导管原位癌（高级别，无粉刺样坏死），约占5%，脉管侵犯（+），未见明显神经侵犯。Ki-67(70%+)；PR(-)；ER(-)；Her-2(3+)。（左侧前哨淋巴结）淋巴结冰冻取材4枚见癌转移（4/4）。腋窝淋巴结清扫标本：见癌宏转移（2/16）。

诊断：pT2N2M0G3，ⅢA期，HER2阳性型乳腺癌

2）术后辅助治疗

2021.8.18-2023.1.16：行 EC-TH方案化疗联合抗HER2靶向治疗，患者因个人原因未接受术后放疗。

二、随访期间影像学异常及局部复发

2022.8.20 PET-CT：右肺下叶背段可见高密度结节影，大小约 23 mm × 22 mm，形态不规则。

肺穿刺活检病理提示：纤维组织增生伴淋巴细胞、中性粒细胞及上皮样细胞浸润，考虑感染性肉芽肿性病变。

2023.5（术后1年10个月，靶向治疗结束后4个月）：患者发现左侧胸壁结节，于原手术医院行局部切除活检。

病理提示：符合乳腺癌转移。ER(-)；PR(-)；Her-2(3+)；Ki-67(20%+)；AR(80%+)；GATA-3(+)；CK5/6(少部分+)。

2023.6.24 PET-CT ：未提示其他部位转移。

三、局部复发后治疗及随访

放疗：左侧胸壁及区域淋巴引流区放疗（30次）

2023.8：右腋窝淋巴结肿大

诊断：左乳癌术后、左胸壁继发性癌、右乳结节、右乳继发性癌、右腋窝淋巴结转移

2023.8.11：患者在全麻下行右乳癌改良根治术。

术后病理：右腋窝淋巴结转移性乳腺癌。ER(-)；PR(-)；Her-2(3+)；Ki-67(40%+)

四、转移性阶段系统治疗

1）晚期一线治疗

2023.9.5：予T-DM1治疗

2023.12.16：左胸壁靠近中线处可及3个结节，质地硬，固定，约1cm。考虑T-DM1 耐药后进展。PFS1=3个月

2）晚期二线治疗

2023.12.16 ：予伊尼妥单抗+吡咯替尼+白紫治疗。治疗1周后结节消失

2024.3.30：完成6个疗程白蛋白紫杉醇化疗，后继续伊尼妥单抗+吡咯替尼维持治疗。截至目前，二线治疗伊尼妥单抗+吡咯替尼+白紫治疗，PFS2＞26个月。

临床诊断：左乳腺恶性肿瘤术后；右腋下淋巴结继发恶性肿瘤

本例患者初始诊断为HER2阳性、ⅢA期乳腺癌，术后接受EC-TH方案化疗联合抗HER2靶向治疗。然而，在完成辅助治疗后约4个月即出现胸壁局部复发，提示该患者肿瘤生物学行为较为侵袭，同时也提示其对既往抗HER2治疗可能存在一定耐药风险。

在局部复发阶段，患者首先接受了胸壁及区域淋巴引流区放疗以强化局部控制，但随后在短期内出现对侧腋窝淋巴结转移，疾病进入转移性阶段。针对这一阶段，患者首先接受 T-DM1治疗作为晚期一线方案，但仅获得约 3个月PFS，提示疾病对该治疗方案敏感性有限。

在晚期二线治疗决策中，综合患者既往治疗史、疾病进展速度以及HER2持续阳性特征，最终选择 伊尼妥单抗联合吡咯替尼及白蛋白紫杉醇进行治疗。该方案通过大分子抗体联合小分子TKI的“双靶向”策略，同时阻断HER2胞外和胞内信号通路，并联合化疗增强抗肿瘤作用。治疗后患者短期内即获得明显临床获益，治疗1周后胸壁结节即明显消退并消失，提示肿瘤对该联合方案高度敏感；随后完成6个疗程化疗后继续双靶向维持治疗。截至目前，患者PFS已超过26个月，疾病仍处于持续控制状态，显示出良好的长期疗效。

值得注意的是，近年来国产抗HER2药物在HER2阳性乳腺癌治疗领域不断取得突破。其中，III期HOPES研究[1]在既往接受过紫杉治疗后但未经抗HER2治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中对比伊尼妥单抗联合化疗和单纯化疗的疗效，研究结果显示：伊尼妥单抗联合化疗可显著改善HER2阳性转移性乳腺癌患者的中位PFS（39.1周vs. 14.0周）、ORR（46.7% vs. 18.45%）和疾病控制率（disease control rate，DCR：79.72% vs. 45.63%）。随后在HOPES研究后续亚组分析[2]中，试验组作为晚期一线治疗，对比长春瑞滨单药对照组，在中位PFS（11.1个月 vs. 3.3个月)、ORR（61.5% vs. 29.7%）和DCR（93.8% vs. 59.4%）中取得显著优势，进一步扩展了受益人群范围。这些研究结果进一步证实了伊尼妥单抗在HER2阳性乳腺癌治疗中的重要价值。

结合本例患者的治疗经过可以看到，在T-DM1治疗失败后，通过国产抗HER2单抗伊尼妥单抗联合小分子TKI吡咯替尼的双靶向策略，患者仍获得了显著且持久的临床获益。该病例提示，在HER2阳性晚期乳腺癌治疗中，通过不同作用机制抗HER2药物的合理联合与序贯应用，仍有机会为患者带来长期疾病控制。